청소년수련활동인증(인증번호 1668호) 녹색체험활동

“윤산에코탐험대”신청서

학 교 명

학년 / 반

학년     반

성    명

(신청자)

주   소

전 화 번 호

휴 대 전 화

건강상태

건강상태

□ 양호    □ 보통    □ 보통이하

체   형

□ 표준    □ 비만     □ 허약

☆ 아래 문항 중 해당사항에 √표시 하세요.

□ 감기에 잘 걸린다   □ 배탈이 자주난다     □ 자주어지럽다

□ 코피가 자주난다    □ 알레르기 증세가 있다 □ 쉽게 피로감을 느낀다

□ 금방 숨이 찬다

☆ 본인이 가지고 있는 건강상의 유의점이 있다면 적어주세요.

기  타

☆ 프로그램 참가시 촬영된 본인의 사진, 영상물이 향후 프로그램 홍보에 이용될      수도 있습니다. 이에 동의하십니까? (동의한다면 √해 주세요)

□ 예, 동의합니다.

위 본인은 보호자의 동의 아래 자발적으로 윤산에코탐험대 프로그램 활동에 참가 신청 하오니 승인하여 주시기 바랍니다.

2013년      월       일

신청인              (인)

보호자              (인)

부산광역시금정청소년수련관 귀 하